Хвороба Лайма (бореліоз) - центр лікаря В.Янченко

Анотація

Передумови: готуючі статтю до написання по анаплазмозу і ерліхіозу і 6 клінічним випадкам у своїй практиці. Я знайшов цікаву публікацію клінічного випадку захворювання анаплазмозом як ускладнення інфаркт мозку з успішним лікуванням у Південній Кореї. Для кращого розуміння анаплазмозу та ерліхіозу вирішів ознайомити Вас  з цією статтєю та своїми коментарями.

 Гранулоцитарний анаплазмоз людини – це кліщове зоонозне захворювання, спричинене Anaplasma phagocytophilum, облігатною внутрішньоклітинною гранулоцитотропною бактерією.  Тобто, іншими словами, анаплазма уражає нейтрофільні лейкоцити людини, які приймають участь у імунній відповіді та знищенні бактерій.  Вважається шо це друге по частоті захворювання, яке передається людині в результаті укусу кліща після хвороби Лайма.

Саме захворювання починається гостро з високо лихоманки 38,5 – 39,0°C, озноб, біль у м’язах, головний біль, судоми, запаморочення, сплутанність свідомості, навіть ДВС синдром, а в тяжких випадках з кровотечою з шлунково-кишкового тракту (1,2). В літературі ще зустрічається ураження мікросудин головного мозку у хворого з середземноморською плямистою лихоманкою яка передається укусом кліща, а також крововилив у мозок у хворого з сипним тифом, що передається вшами (3,4).

В патогенезі анаплазмозу основною клітиною, що уражається даними паразитом вважається нейтрофільні гранулоцитарні лейкоцити, але в літературі зустрічаються ознаки ураження ендотелію судин (5), але вперше зустрічається опис інфаркту головного мозку людини.

Опис клінічного випадку:  Опис випадку

70-річна пацієнтка була госпіталізована до лікарні з ознаками сплутаності свідомості.

З анамнезу хвороби: за тиждень до госпіталізації пацієнтка під час купання виявила  кліща, який прикріпився до її шкіри. Перед за 2-3 години вона займалась на власній земельній ділянці посадкою газонної трави. Вона самостійно без проблем видалила кліща.

З її слів, кліщ був розміром приблизно 3 мм, кліща вона не здавала на аналіз, а знищила. Протягом 3 діб не було ніяких специфічних симптомів, і вона продовжувала садити газону траву, але на 4 добу після укусу кліща в неї з’явилась лихоманка 39,0°C та було запаморочення. У день госпіталізації вона безпідставно розмахувала руками, була некомунікабельною та давала нерелевантні відповіді на запитання. Лежачи вона відчувала себе відносно добре, але коли вставала, симптоми головокружіння наростали, і їй було важко підтримувати рівновагу, її було госпіталізовано до відділення невідкладної допомоги для подальшого обстеження.

При огляді в прийомному відділенні: в ділянці правої сідниці було виявлено ураження, яке підозрювалося як укус кліща, діаметром приблизно 5 мм. Її артеріальний тиск, пульс, частота дихання та температура тіла при госпіталізації становили 100/60 мм рт. ст., 88 ударів/хв, 24 вдихи/хв та 38 °C відповідно.

Результати аналізу крові показали кількість лейкоцитів (WBC) 920/мкл (нейтрофіли 86,8%), рівень гемоглобіну 14,1 г/дл та рівень тромбоцитів 22 000/мкл, тоді як результати біохімічного аналізу показали: аспартатамінотрансфераза 99,9 МО/л, аланін трансаміназа 54,7 МО/л, загальний білірубін 1,3 мг/дл, азот сечовини крові 20,1 мг/дл, креатинін 0,67 мг/дл, холестерин 156 мг/дл та тригліцериди 81 мг/дл., швидкість осідання еритроцитів становила 7 мм/год, рівень С-реактивного білка підвищився до 22 мг/л, тоді як рівні лактатдегідрогенази та креатинфосфокінази були підвищені до 1052 (норма: 200–450) Од/л та 1394 (норма: 55–215) Од/л відповідно.

Аналіз згортання крові показав нормальні показники протромбінового часу (10,7 с), міжнародного нормалізованого співвідношення (0,96), активованого часткового тромбопластинового часу (26 с) та фібриногену (384 мг/дл), але підвищений рівень продуктів розпаду фібриногену (50,3 [норма: 0–5,0] мкг/мл) та D-димеру (3199 [норма: 0–255] нг/мл).

Під час магнітно-резонансної томографії для визначення причини зміненого стану свідомості на момент госпіталізації було виявлено лакунарний інфаркт у лівих базальних гангліях; проте при магнітно-резонансній ангіографії не було виявлено значного стенозу чи оклюзії. Було проведено пункцію спинномозкової рідини (СМР) для виключення енцефаліту та менінгіту (на момент осотру пацієнтки мененгіальні ознаки були відсутні).

Результати показали: лейкоцити у спинномозковій ридині 0 на мм3, білок спинномозковій ридині 34,7 мг/дл та глюкоза 130,2 мг/дл (глюкоза в сироватці крові 221,3 мг/дл). У культивованій крові та спинномозковій ридині за допомогою системи культивування BACTEC (Becton Dickinson, Towson, MD, США) мікроорганізми не були виявлені, тоді як результати тестів на вірус герпесу, ентеровірус, Orientia tsutsugamushi та полімеразну ланцюгову реакцію Leptospira interrogans у мозковій рідині були негативними. Хоча інфаркт головного мозку в лівих базальних гангліях був виявлений, у пацієнта спостерігався низький рівень тромбоцитів. Таким чином, вона не мала права отримувати антитромбоцитарні препарати. Крім того, виходячи з клінічних ознак лихоманки та зміненого стану свідомості після укусу кліща доксициклін 100 мг двічі на день призначався, починаючи з 2-го дня після госпіталізації. Лихоманка почала спадати через 1 день після введення доксицикліну, що призвело до швидкого зникнення симптомів. Пацієнтка показала повне відновлення свідомості до 4-го дня введення доксицикліну. Зразок крові було досліджено за допомогою гніздової ПЛР з специфічними для Anaplasma та Ehrlichia праймерами, спрямованими на ген білка теплового шоку GroEL (groEL) та ген білка анкіринових повторів AnkA (ankA). Крім того, частину гена 16S рибосомної РНК (16S рРНК) було ампліфіковано за допомогою ПЛР [6–8]. Амплікони ПЛР були очищені та безпосередньо секвеновані за допомогою праймерів ПЛР. Аналіз секвенованих продуктів за допомогою BLAST (Basic Local Alignment Search Tool) підтвердив інфекцію A. phagocytophilum, хоча морули не були виявлені в забарвленому мазку периферичної крові.

Імунофлуоресцентний аналіз (ІФА) антитіла проти A. phagocytophilum також вимірювали у зразку крові [8]. При госпіталізації рівень імуноглобуліну (Ig) M був нижче 1:16, а рівень IgG – нижче 1:80. Через 7 днів рівень IgM становив 1:64, а рівень IgG був 1:320. ІФА-аналіз з використанням спинномозкової рідини показав рівень IgM нижче 1:16 та рівень IgG нижче 1:80. Крім того, інші аналізи крові були негативними на хантавірус, вірус синдрому тяжкої лихоманки та тромбоцитопенії,

O. tsutsugamushi та лептоспіроз. Для діагностики геморагічної лихоманки з нирковим синдромом та тяжкої лихоманки з синдромом тромбоцитопенії у зразках крові відповідно проводили непряму імуноферментну аналіз (ІФА) та ПЛР зі зворотною транскрипцією [9–11]. Для діагностики сипного тифу використовували набір Scrub Typhus RAPID (ImmuneMed, Республіка Корея) та 56-kDa nested ПЛР [12]. Набір Leptospira RAPID виробництва ImmuneMed (Республіка Корея) та hap1 nested ПЛР були використані для діагностики лептоспірозу [13]. У пацієнта спостерігалося покращення симптомів після лікування доксицикліном і його було виписано на 12-й день без специфічних наслідків.

Обговорення та висновки

Гранулоцитарний анаплазмоз людини – це кліщовий зооноз, спричинений A. phagocytophilum, облігатною внутрішньоклітинною гранулоцитотропною бактерією. На сьогодні не було зареєстровано жодних випадків інфаркту головного мозку у пацієнта з анаплазмозом. Такі випадки тромбоемболії не були зареєстровані навіть у пацієнтів з ерліхіозом, які мають подібні симптоми. Однак, тромбози ворітної вени та аорти були виявлені у собаки, яка захворіла на хронічний ерліхіоз з гіпотиреозом, у цьому випадку після лікування антибіотиками було зареєстровано покращення клінічних ознак та зменшення тромбів [14].

Крім того, у коня, експериментально інфікованого A. phagocytophilum, розтин було проведено через 2 дні після смерті. Виявили поширену крововилив у внутрішні органи, разом з васкулітом та тромбозом у нирках [15].

В іншому дослідженні на білоногих мишах було показано значне інфекційне ураження мозку Ehrlichia muris [16]; однак до тепер не було жодних повідомлень про пацієнтів з гранулоцитарними анаплазмозом людини з тромботичним або емболічним інфарктом головного мозку.

Вторинна дисфункція тромбоцитів, спричинена інфекційним захворюванням, призводить до активації тромбоцитів, коагуляції та, згодом, до протромботичного стану або зниження функції тромбоцитів, що призводить до кровоточивих діатезів [17–19].

Тромбоцити та A. phagocytophilum інкубували, щоб викликати гіпофункцію тромбоцитів, внаслідок чого повідомлялося про знижену реакцію на колаген, аденозин дифосфат та адреналін. Така дисфункція тромбоцитів залежала від дози A. phagocytophilum, причому вища доза призводила до більш серйозної зміни функції [20].

Розтини пацієнтів із плямистою лихоманкою Скелястих гір виявили неоклюзивні фібринові тромби в різних органах, таких як шлунково-кишковий тракт, підшлункова залоза, печінка, нирки та легені, і такі тромби були локалізовані в місцях рикетсіозної інфекції та пошкодження судин [5, 20, 21].

Для A. phagocytophilum первинними клітинами-господарями є гранулоцити, а також інфіковані ендотеліальні клітини [5]. Відповідно, необхідні додаткові дослідження, щоб визначити, чи стався інфаркт головного мозку через тромбоз, викликаний пошкодженням ендотеліальних клітин, спричиненим A. phagocytophilum, як в інших випадках рикетсіозу, чи інфаркт головного мозку стався через дисфункцію тромбоцитів, спричинену A. phagocytophilum.

На завершення, цей випадок був першим зареєстрованим випадком інфаркту головного мозку у пацієнта з анаплазмозом.

Оскільки після введення доксицикліну було досягнуто чіткого зникнення клінічних ознак, вважалося, що анаплазмоз є найімовірнішою причиною інфаркту головного мозку.

Скорочення

СМР: спинномозкова рідина; ГГА: гранулоцитарний анаплазмоз людини; ІФА: імунофлуоресцентний аналіз; Ig: імуноглобулін; ПЛР: полімеразна ланцюгова реакція; WBC: лейкоцити

Переклад статті: Seok Won Kim1† , Choon-Mee Kim2† , Dong-Min Kim3* and Na Ra Yun3 Kim et al. BMC Infectious Diseases (2018) 18:409 https://doi.org/10.1186/s12879-018-3321-4 

PS. Я для себе зробив висновки:

1. Бажано здати кліща в лабораторію на аналіз. Так було, коли мама побачила кліща, що ліз по наволочці на подушці 12 річної доньки, в неї на вусі була кров. Вона здала цього кліща в лабораторію. Там виявили анаплазму. Ми пролікували дитину доксицикліном і вона не захворіла на анаплазмоз, але потім знайшли високий титр IgM антитіл до боррелії і педіатр призначив ще цефуроксім. 

2. При температурі після укусу кліща треба призначати доксициклін, тому що ІФА будуть позитивними через тиждень, а температура може бути навіть на другий день.

3. Уважно спостерігати за клінікою. В мене були схожі випадки зі зміною свідомості та збудженням,  у дівчини 20 років, вона чогось боялась, кудись біжала, температури не було. Дівчину до мене направив психіатр, привів батько. В неї були позитивними IgM на борреліоз, кліща не бачили, ерітеми не було, а лікар-психіатр виявився дуже високого класа, що зміг навіть уявіть по цій симптоматиці борреліоз. 

  Анаплазму ми не знайшли (плр була від’ємна), в неї був позитивний тільки  блот на IgM до боррелії, МРТ не робили.  Після початку антибіотикотерапії пацієнтка через декілька тижнів прийшла до мене в нормальному стані, пройшло збудження, тривога, фобія.  

References

1. Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, Hu LT. Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: a review. JAMA. 2016;315(16):1767–77.

2. Bakken JS, Krueth J, Wilson-Nordskog C, Tilden RL, Asanovich K, Dumler JS. Clinical and laboratory characteristics of human granulocytic ehrlichiosis. JAMA. 1996;275(3):199–205.

3. Botelho-Nevers E, Foucault C, Lepidi H, Brouqui P. Cerebral infarction: an unusual complication of Mediterranean spotted fever. Eur J Intern Med. 2005;16(7):525–7.

4. Chung JH, Yun NR, Kim DM, Lee JW, Yoon SH, Kim SW. Scrub typhus and cerebrovascular injury: a phenomenon of delayed treatment? Am J Trop Med Hyg. 2013;89(1):119–22.

5. Rikihisa Y. Mechanisms of obligatory intracellular infection with Anaplasma phagocytophilum. Clin Microbiol Rev. 2011;24(3):469–89.

6. Takano A, Ando S, Kishimoto T, Fujita H, Kadosaka T, Nitta Y, Kawabata H, Watanabe H. Presence of a novel Ehrlichia sp. in Ixodes granulatus found in Okinawa, Japan. Microbiol Immunol. 2009;53(2):101–6.

7. Oh JY, Moon BC, Bae BK, Shin EH, Ko YH, Kim YJ, Park YH, Chae JS. Genetic identification and phylogenetic analysis of Anaplasma and Ehrlichia species in Haemaphysalis longicornis collected from Jeju Island. Korea J Bacteriol Virol. 2009;39(4):257–67.

8. Kim CM, Kim SW, Kim DM, Yoon NR, Jha P, Jang SJ, Ahn YJ, Lim D, Lee SH, Hwang SD, et al. Case report: polymerase chain reaction testing of tick bite site samples for the diagnosis of human granulocytic Anaplasmosis. Am J Trop Med Hyg. 2017;97(2):403–6.

9. Ahn HJ, Chung JH, Kim DM, Yoon NR, Kim CM. Hemorrhagic fever with renal syndrome accompanied by panhypopituitarism and central diabetes insipidus: a case report. J Neuro-Oncol. 2018;

10. Song JY, Chun BC, Kim SD, Baek LJ, Kim SH, Sohn JW, Cheong HJ, Kimt WJ, Park SC, Kim MJ. Epidemiology of hemorrhagic fever with renal syndrome in endemic area of the Republic of Korea, 1995-1998. J Korean Med Sci. 2006;21(4):614–20.

11. Park SW, Han MG, Yun SM, Park C, Lee WJ, Ryou J. Severe fever with thrombocytopenia syndrome virus, South Korea, 2013. Emerg Infect Dis. 2014;20(11):1880–2.

12. Kim CM, Cho MK, Kim DM, Yun NR, Kim SW, Jang SJ, Ahn YJ, Lim D. Accuracy of conventional PCR targeting the 16S rRNA gene with the Ot16sRF1 and Ot-16sRR1 primers for diagnosis of scrub typhus: a case-control study. J Clin Microbiol. 2016;54(1):178–9.

13. Branger C, Blanchard B, Fillonneau C, Suard I, Aviat F, Chevallier B, AndreFontaine G. Polymerase chain reaction assay specific for pathogenic Leptospira based on the gene hap1 encoding the hemolysis-associated protein-1. FEMS Microbiol Lett. 2005;243(2):437–445. Kim et al. BMC Infectious Diseases (2018) 18:409 Page 4 of 5

14. Bressler C, Himes LC, Moreau RE. Portal vein and aortic thromboses in a Siberian husky with ehrlichiosis and hypothyroidism. J Small Anim Pract. 2003;44(9):408 –10.

15. Franzen P, Berg AL, Aspan A, Gunnarsson A, Pringle J. Death of a horse infected experimentally with Anaplasma phagocytophilum. Vet Rec. 2007;160(4):122 –5.

16. Lynn GE, Oliver JD, Cornax I, O'Sullivan MG, Munderloh UG. Experimental evaluation of Peromyscus leucopus as a reservoir host of the Ehrlichia muris-like agent. Parasit Vectors. 2017;10(1):48.

17. Elizalde JI, Gomez J, Panes J, Lozano M, Casadevall M, Ramirez J, Pizcueta P, Marco F, Rojas FD, Granger DN, et al. Platelet activation in mice and human helicobacter pylori infection. J Clin Invest. 1997;100(5):996 –1005.