Хвороба Лайма (бореліоз) - центр лікаря В.Янченко

Я був запрошений на конференцію Німецького професійного товариства по вивченню борреліозу як звичайний слухач. Конференція проходила в листопаді 2025 року, у Лейпцизі в Східній Германії. Зазвичай, коли ти відвідуєш такі важливі заходи, то є мета навчитися та отримати нові знання, які можна застосовувати в практиці лікаря, або отримати якусь нову інформацію про нові підходи до діагностики та лікування хвороби Лайма. Хочу поділитись зі своми читачами. На конференції першою доповіддю була тема «Підхід до регулювання захворювань, пов'язаних з хворобою Лайма за допомогою наднизьких доз некодуючої РНК та презентація кількох випадків» доповідь давала французський лікар  від наукової лабораторії.

Ви можете знайти в літературі ще таку назву як антисенсова террапія. При інфекційних хворобах механізм дії некодуючої РНК є в деградації матричної РНК збудника і таким чином припинення трансляції бактерією власних білків (пептидів).

Антисенсова терапія використовує олігонуклеотиди на основі нуклеїнових кислот, це окремий новий підхід в лікуванні різних захворювань, включаючи рак, вірусні або загальні інфекції, а також генетичні розлади.

Механізм дії зазвичай полягає в РНК-опосередкованій інтерференції (РНКі), де короткі дволанцюгові молекули РНК (дцРНК) викликають деградацію матричної РНК (мРНК) [1].

РНК-інтерференція – це фізіологічний процес, необхідний для регуляції експресії генів. Як тільки клітині потрібен пептид (білок), відбувається процес транскрипції та утворюються молекули мРНК для певного гена.

Ці молекули транслюють пептиди (білки), які, у свою чергу, виконують бажану функцію. Після завершення цієї функції виробництво необхідно зупинити; отже, існуючі молекули мРНК не транслюються. Завдяки механізму РНКі, існуючі молекули мРНК для цього гена деградують під дією РНКі; отже, виробництво пептиду (білка) переривається.

Процес утворення РНКі починається з молекул дцРНК, що утворюються або клітинами, або вставляються в них. Потім молекули дцРНК, ендогенні або екстрагенні, фрагментуються на малі молекули інтерферуючої РНК (siРНК), які, у свою чергу, денатуруються до одноланцюгової РНК, комплементарної унікальній послідовності мРНК.

Одноланцюгова siРНК потім зв'язується з мРНК у певному положенні, і, нарешті, РНК-індукований комплекс сайленсингу (RISC) призводить до деградації мРНК.

Отже, мРНК не може бути правильно трансльована, що призводить до невідповідного пептиду або до його відсутності [2].

Попередні результати нещодавнього дослідження показали, що підтримуюча олігонуклеотидна терапія (SOT) може бути корисною для онкологічних хворих, якщо її використовувати як монотерапію або в комбінації з іншими методами лікування, незалежно від типу раку. Кількість циркулюючих пухлинних клітин (CTC) у пацієнтів зменшилася після введення SOT, а клінічний стан пацієнтів також покращився [3].

Крім того, терапія на основі РНК-інтерференції (RNAi) розроблена проти вірусів, таких як вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), вірус гепатиту В (HBV) або респіраторні віруси.

Пригнічення DC-специфічної міжклітинної адгезійної молекули 3, що захоплює неінтегрин, який бере участь у передачі сигналів, призвело до пригнічення приєднання до них білка оболонки gp120 ВІЛ і, отже, вплинуло на перенесення ВІЛ до Т-клітин [4].

При HBV молекули siRNA сприяли пригніченню генів, важливих для реплікації [5].

Дослідження респіраторно-синцитіального вірусу (RSV), вірусу парагрипу (PIV) та вірусу грипу (ортоміксовірус) продемонстрували, що інтраназальні siRNA можуть бути корисними проти вищезазначених вірусів [6].

Крім того, антисенсова терапія також застосовується до бактеріальних інфекцій, особливо у випадках штамів, стійких до антибіотиків. Молекули siRNA також можуть бути використані для пригнічення генів, що беруть участь у резистентності, сприяючи подальшому лікуванню звичайними

антибіотиками [7].

Крім того, було доведено, що РНК-інтерференція потенційно корисна для лікування захворювань, що передаються кліщами, оскільки молекули dsRNA можуть бути введені кліщам і призвести до зниження експресії специфічних генів [8].

У цьому докладі на меті було оцінити ефективність підтримуючої олігонуклеотидної терапії у пацієнтів з хворобою Лайма.

Технологія РНК-інтерференції показали, що малі РНК, що продукуються РНК-залежними РНК-полімеразами (RdRP), регулюють експресію генів [12,13].

SOT були розроблені індивідуально, на основі кожного штаму, виявленого у кожного пацієнта, та специфічного гена, важливого для їх ампліфікації метаболізму, та введені внутрішньовенно (IV).

SOT використовуються як одноразова доза або повторно, залежно від даних подальшого спостереження. Генетичний матеріал вимірювали за допомогою кількісної полімеразної ланцюгової реакції (qPCR), а клінічний стан кожного пацієнта також оцінювали після введення модифікованих олігонуклеотидів.

Хвороба Лайма, яку також називають бореліозом Лайма, є найпоширенішою кліщовою інфекцією. Бактеріальна спірохета Borrelia burgdorferi є основною причиною хвороби Лайма і передається через укус палички роду Ixodes. Іншими видами Borrelia, які можуть викликати хворобу Лайма, є Borrelia afzelii та Borrelia garinii, тоді як багато інших були виявлені в певних районах [47]. Після зараження розрізняють три різні стадії захворювання: ранню локалізовану, ранню дисеміновану та пізню стадію. На ранній стадії у пацієнтів може спостерігатися мігруюча еритема та субфебрильна температура, тоді як на другій стадії у пацієнтів може спостерігатися загальне нездужання, лихоманка, неврологічні ознаки, біль у м'язах та серцеві симптоми. Приблизно у однієї п'ятої пацієнтів спостерігається ураження центральної нервової системи (ЦНС), включаючи енцефалопатію, менінгіт та нейропатію черепних нервів. Остання стадія, яка може тривати місяцями або роками, включає неврологічні та ревматологічні ознаки [48].

Лікування пацієнтів з хворобою Лайма не завжди просте та залежить від багатьох параметрів, включаючи вік пацієнта, стадію та ознаки, що виникають після інфекції.

Антисенсові олігонуклеотиди також можна використовувати при хворобі Лайма. Нокдаун певних білків, таких як селенопротеїн K, призводить до виснаження Borrelia burgdorferi в кліщі-хазяїні Ixodes scapularis, що вказує на наявність широкого спектру терапевтичних засобів для молекул siRNA [49]. РНК-інтерференція як терапевтичний варіант не є новим. У 1998 році FDA ліцензувало Fomivirsen (торгова марка Vitravene), розроблений Isis Pharmaceutical, який є антисенсовим олігонуклеотидом для лікування цитомегаловірусного ретиніту (ЦМВ) [50].

Інші препарати на основі антисенсів схвалені, головним чином для лікування неврологічних захворювань, включаючи м'язову дистрофію Дюшена (МДД), спінальну м'язову атрофію (СМА) та сімейну амілоїдну полінейропатію [51]. Вищезазначені препарати складалися з модифікованих олігонуклеотидів, оскільки немодифіковані є дуже нестабільними через перетравлення нуклеазами. Модифікації різняться і можуть бути заміною незв'язаних з сіркою зв'язків у фосфодіефірних зв'язках або модифікаціями в положенні 20 рибозного кільця [52,53]. Завдяки внутрішньовенному введенню біодоступність максимізується, що, у свою чергу, означає швидкий розподіл у певних органах, тоді як зв'язування з іншими хімічними групами забезпечує здатність зв'язуватися також з іншими органами та тканинами [54,55].

Метою цього дослідження є перша попередня оцінка використання siRNA у пацієнтів, які страждають на хворобу Лайма, а також на віруси Епштейна-Барр та Herpes simplex

HSV1/2.

Результати, засновані на висновковій статистиці, зокрема на однофакторному повторному вимірюванні ANOVA та його непараметричній версії, а саме тесті Фрідмана, показали, що терапія SOT пов'язана зі статистично значущим збільшенням Cts після повторних введень SOT. Зокрема, аналіз даних 28 пацієнтів з хворобою Лайма, на основі тесту Фрідмана, показав статистично значуще збільшення (скориговане p-значення < 0,05) після одного та двох введень SOT, що пов'язано з великим розміром ефекту, оскільки коефіцієнт W Кендалла був визначений рівним 0,65. Крім того, аналіз даних 28 пацієнтів з хворобою HSV, на основі однофакторного тесту ANOVA з повторними вимірюваннями, показав статистично значуще збільшення (скориговане p-значення < 0,05) після двох та трьох введень SOT, але не після першого. Для цього набору даних було виявлено ефект малого розміру, оскільки узагальнений розмір ефекту (ges) був визначений рівним 0,157. Нарешті, аналіз даних 59 пацієнтів з хворобою EBV, на основі тесту Фрідмана, показав статистично значуще збільшення (скориговане p-значення < 0,05) після одного, двох та трьох введень SOT. Ці статистично значущі збільшення пов'язані з великим розміром ефекту, оскільки коефіцієнт W Кендала був визначений рівним 0,73.

5. Висновки

Враховуючи всі попередні дані, SOT може бути

корисним для пацієнтів з хворобою Лайма або інфекціями, спричиненими вірусами, такими як EBV та HSV. SOT є безпечним та специфічним для кожної мішені та може використовуватися в багатьох випадках, коли деякі препарати

не можна використовувати. Для впровадження SOT у клінічну практику необхідно протестувати більше зразків; попередні статистичні дані є обнадійливими для цих інфекцій.

Це дослідження показало, що при хворобі Лайма одне або два введення SOT можуть призвести до статистично значущого зменшення кількості копій ДНК, тоді як для вірусів потрібно два або три введення для досягнення статистично значущого зменшення генетичного матеріалу. Ці попередні результати вказують на те, що антисенсову SOT-терапію можна розглядати як потенційний засіб лікування як вірусної, так і хвороби Лайма

References

1. Tarn, W.Y.; Cheng, Y.; Ko, S.H.; Huang, L.M. Antisense oligonucleotide-based therapy of viral infections. Pharmaceutics 2021, 13, 2015. [CrossRef] [PubMed]

 2. Agrawal, N.; Dasaradhi, P.V.N.; Mohmmed, A.; Malhotra, P.; Bhatnagar, R.K.; Mukherjee, S.K. RNA Interference: Biology, Mechanism, and Applications. Microbiol. Mol. Biol. Rev. 2003, 67, 657–685. [CrossRef] [PubMed]

3. Papasotiriou, I.; Beis, G.; Iliopoulos, A.C.; Apostolou, P. Supportive Oligonucleotide Therapy (SOT) as an Alternative Treatment Option in Cancer: A Preliminary Study. In Vivo 2022, 36, 898–906. [CrossRef]

4. Arrighi, J.F.; Pion, M.; Wiznerowicz, M.; Geijtenbeek, T.B.; Garcia, E.; Abraham, S.; Leuba, F.; Dutoit, V.; Ducrey-Rundquist, O.; van Kooyk, Y.; et al. Lentivirus-Mediated RNA Interference of DC-SIGN Expression Inhibits Human Immunodeficiency Virus Transmission from Dendritic Cells to T Cells. J. Virol. 2004, 78, 10848–10855. [CrossRef] [PubMed]

 5. Carmona, S.; Ely, A.; Crowther, C.; Moolla, N.; Salazar, F.H.; Marion, P.L.; Ferry, N.; Weinberg, M.S.; Arbuthnot, P. Effective inhibition of HBV replication in vivo by anti-HBx short hairpin RNAs. Mol. Ther. 2006, 13, 411–421. [CrossRef] [PubMed]

6. Barik, S.; Lu, P. Therapy of respiratory viral infections with intranasal siRNAs. Methods Mol. Biol. 2015, 1218, 251–262. [CrossRef] [PubMed]

7. Hegarty, J.P.; Stewart, D.B. Advances in therapeutic bacterial antisense biotechnology. Appl. Microbiol. Biotechnol. 2018, 102, 1055–1065. [CrossRef]

 8. Karim, S.; Kenny, B.; Troiano, E.; Mather, T.N. RNAi-mediated gene silencing in tick synganglia: A proof of concept study. BMC Biotechnol. 2008, 8, 30. [CrossRef] Infect. Dis. Rep. 2022, 14 835

9. Kenney, J.L.; Guinness, M.E.; Curiel, T.; Lacy, J. Antisense to the Epstein-Barr Virus (EBV)-Encoded Latent Membrane Protein 1 (LMP-1) Suppresses LMP-1 and Bcl-2 Expression and Promotes Apoptosis in EBV-Immortalized B Cells. Blood 1998, 92, 1721–1727. [CrossRef]

10. Liu, M.Y.; Chen, J.Y.; Tsai, C.-H.A.; Hsu, T.-Y.; Yang, C.-S. Inhibition of the synthesis of proteins needed for Epstein-Barr virus replication by antisense RNA against the zta gene. J. Biomed. Sci. 1997, 4, 139–145. [CrossRef]

11. Roth, G.; Curiel, T.; Lacy, J. Epstein-Barr viral nuclear antigen 1 antisense oligodeoxynucleotide inhibits proliferation of EpsteinBarr virus-immortalized B cells. Blood 1994, 84, 582–587. [CrossRef] [PubMed]

 12. Aljamali, M.N.; Sauer, J.R.; Essenberg, R.C. RNA Interference: Applicability in Tick Research. Exp. Appl. Acarol. 2002, 28, 89–96. [CrossRef]

13. Feng, C.; Torimaru, K.; Lim, M.Y.T.; Chak, L.-L.; Tsuji, K.; Tanaka, T.; Lida, J.; Okamura, K. RNA-dependent RNA polymerases in the black-legged tick produce Argonaute-dependent small RNAs and regulate genes. bioRxiv 2021. [CrossRef]

14. Zihlif, M.A.; Mahmoud, I.S.; Ghanim, M.T.; Zreikat, M.S.; Alrabadi, N.; Imraish, A.; Odeh, F.; Abbas, M.A.; Ismail, S.I. Thymoquinone efficiently inhibits the survival of EBV-infected B cells and alters EBV gene expression. Integr. Cancer Ther. 2013, 12, 257–263. [CrossRef] [PubMed]

15. Janani, M.K.; Malathi, J.; Appaswamy, A.; Singha, N.R.; Madhavan, H.N. hospital-based pilot study on Epstein-Barr virus in suspected infectious mononucleosis pediatric patients in India. J. Infect. Dev. Ctries. 2015, 9, 1133–1138. [CrossRef]

16. Richardson, A.K.; Currie, M.J.; Robinson, B.A.; Morrin, H.; Phung, Y.; Pearson, J.F.; Anderson, T.P.; Potter, J.D.; Walker, L.C. Cytomegalovirus and Epstein-Barr Virus in Breast Cancer. PLoS ONE 2015, 10, e0118989. [CrossRef]

17. Nocton, J.J.; Dressler, F.; Rutledge, B.J.; Rys, P.N.; Persing, D.H.; Steere, A.C. Detection of Borrelia burgdorferi DNA by a polymerase chain reaction in synovial fluid from patients with Lyme arthritis. N. Engl. J. Med. 1994, 330, 229–234. [CrossRef]

18. Lix, L.M.; Keselman, H.J. Analysis of variance: Repeated-measures designs. In The Reviewer’s Guide to Quantitative Methods in the Social Sciences, 2nd ed.; Hancock, G.R., Stapleton, L.M., Mueller, R.O., Eds.; Routledge/Taylor & Francis Group: New York, NY, USA, 2019; pp. 15–28.

19. Schober, P.; Vetter, T.R. Repeated measures designs and analysis of longitudinal data: If at first you do not succeed-try, try again. Anesth. Analg. 2018, 127, 569–575. [CrossRef] 20. Mishra, P.; Singh, U.; Pandey, C.; Mishra, P.; Pandey, G. Application of student’s t-test, analysis of variance, and covariance. Ann. Card. Anaesth. 2019, 22, 407–411. [CrossRef]

21. Kassambara, A. Practical Statistics in R II. In Comparing Groups: Numerical Variables; Datanovia: Montpellier, France, 2019.

22. Girden, E.R. ANOVA Repeated Measures; Newbury Park, Sage Publications, Inc.: Newbury Park, CA, USA, 1992. 23. Shapiro, S.S.; Wilk, M.B. An Analysis of Variance Test for Normality (Complete Samples). Biometrika 1965, 52, 591–611. [CrossRef]

24. Friedman, M. The Use of Ranks to Avoid the Assumption of Normality Implicit in the Analysis of Variance. J. Am. Stat. Assoc. 1937, 32, 675–701. [CrossRef]

25. Friedman, M. A Comparison of Alternative Tests of Significance for the Problem of m Rankings. Ann. Math. Stat. 1940, 11, 86–92. [CrossRef]

26. Marino, M.J. Chapter 3: Statistical Analysis in Preclinical Biomedical Research. Research in the Biomedical Sciences; Academic Press: Amsterdam, The Netherlands, 2018; pp. 107–144. ISBN 9780128047255. [CrossRef]

27. Olejnik, S.; Li, J.; Supattathum, S.; Huberty, C.J. Multiple Testing and Statistical Power with Modified Bonferroni Procedures. J. Educ. Behav. Stat. 1997, 22, 389–406. [CrossRef]

28. Lakens, D. Calculating and reporting effect sizes to facilitate cumulative science: A practical primer for t-tests and ANOVAs. Front. Psychol. 2013, 4, 863. [CrossRef] [PubMed]

29. Tomczak, M.; Tomczak, E. The need to report effect size estimates revisited. An overview of some recommended measures of effect size Language and cognition. TRENDS Sport Sci. 2014, 1, 19–25.

30. R Core Team. R: A Language and Environment for Statistical Computing; R Foundation for Statistical Computing: Vienna, Austria, 2020. Available online: http://www.R-project.org/ (accessed on 14 February 2019).

31. Wickham, H.; Averick, M.; Bryan, J.; Chang, W.; D’Agostino McGowan, L.; François, R.; Grolemund, G.; Hayes, A.; Henry, L.; Hester, J.; et al. Welcome to the Tidyverse. J. Open Source Softw. 2019, 4, 1686. [CrossRef]

32. Kassambara, A.; ggpubr: ‘ggplot20 Based Publication Ready Plots. R Package Version 040. 2020. Available online: https: //CRAN.R-project.org/package=ggpubr (accessed on 27 June 2020). 33. Kassambara, A.; rstatix: Pipe-Friendly Framework for Basic Statistical Tests. R Packag Version 0.4.0. 2020. Available online: https://cran.microsoft.com/snapshot/2020-04-20/web/packages/rstatix/index.html (accessed on 13 February 2020).

34. Bakeman, R. Recommended effect size statistics for repeated measures designs. Behav. Res. Methods 2005, 37, 379–384. [CrossRef]

35. Epstein, M.A.; Achong, B.G.; Barr, Y.M. Virus particles in cultured lymphoblasts from Burkitt’s lymphoma. Lancet 1964, 283, 702–703. [CrossRef]

36. Rezk, S.A.; Weiss, L.M. Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disorders. Hum. Pathol. 2007, 38, 1293–1304. [CrossRef]

37. Yin, H.; Qu, J.; Peng, Q.; Gan, R. Molecular mechanisms of EBV-driven cell cycle progression and oncogenesis. Med. Microbiol. Immunol. 2019, 208, 573–583. [CrossRef]

38. Middeldorp, J.M.; Pegtel, D.M. Multiple roles of LMP1 in Epstein-Barr virus induced immune escape. Semin. Cancer Biol. 2008, 18, 388–396. [CrossRef] [PubMed]

39. Masciarelli, S.; Mattioli, B.; Galletti, R.; Samoggia, P.; Chichiarelli, S.; Mearini, G.; Mattia, E. Antisense to Epstein Barr virusencoded LMP1 does not affect the transcription of viral and cellular proliferation-related genes, but induces phenotypic effects on EBV-transformed B lymphocytes. Oncogene 2002, 21, 4166–4170. [CrossRef] [PubMed]

40. Hong, M.; Murai, Y.; Kutsuna, T.; Takahashi, H.; Nomoto, K.; Cheng, C.M.; Ishizawa, S.; Zhao, Q.L.; Ogawa, R.; Harmon, B.V.; et al. Suppression of Epstein-Barr nuclear antigen 1 (EBNA1) by RNA interference inhibits proliferation of EBV-positive Burkitt’s lymphoma cells. J. Cancer Res. Clin. Oncol. 2006, 132, 1–8. [CrossRef]

41. Mattia, E.; Chichiarelli, S.; Hickish, T.; Gaeta, A.; Mancini, C.; Cunningham, D.; van Renswoude, J. Inhibition of in vitro proliferation of Epstein Barr Virus infected B cells by an antisense oligodeoxynucleotide targeted against EBV latent membrane protein LMP1. Oncogene 1997, 15, 489–493. [CrossRef]

42. Steiner, I.; Benninger, F. Update on herpes virus infections of the nervous system. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2013, 13, 414. [CrossRef]

43. Dingwell, K.S.; Brunetti, C.R.; Hendricks, R.L.; Tang, Q.; Tang, M.; Rainbow, A.J.; Johnson, D.C. Herpes simplex virus glycoproteins E and I facilitate cell-to-cell spread in vivo and across junctions of cultured cells. J. Virol. 1994, 68, 834–845. [CrossRef] [PubMed]

44. Fatahzadeh, M.; Schwartz, R.A. Human herpes simplex virus infections: Epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis, and management. J. Am. Acad Dermatol. 2007, 57, 737–763. [CrossRef] [PubMed]

45. Kean, J.M.; Kipp, S.A.; Miller, P.S.; Kulka, M.; Aurelian, L. Inhibition of Herpes Simplex Virus Replication by Antisense Oligo-20 -O-methylribonucleoside Methylphosphonates. Biochemistry 1995, 34, 14617–14620. [CrossRef] [PubMed]

46. Kalke, K.; Lehtinen, J.; Gnjatovic, J.; Lund, L.M.; Nyman, M.C.; Paavilainen, H.; Orpana, J.; Lasanen, T.; Frejborg, F.; Levanova, A.A.; et al. Herpes Simplex Virus Type 1 Clinical Isolates Respond to UL29-Targeted siRNA Swarm Treatment Independent of Their Acyclovir Sensitivity. Viruses 2020, 12, 1434. [CrossRef]

47. Skar, G.L.; Simonsen, K.A. Lyme Disease; StatPearls Publishing: Treasure Island, FL, USA, 2022. Available online: https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431066/ (accessed on 6 May 2022).

48. Cervantes, J.L. Lyme disease in Peru. A clinical and epidemiological review. Rev. Peru Med. Exp. Salud Publica 2018, 35, 292–296. [CrossRef]

49. Kumar, D.; Embers, M.; Mather, T.N.; Karim, S. Is selenoprotein K required for Borrelia burgdorferi infection within the tick vector Ixodes scapularis? Parasites Vectors 2019, 12, 289. [CrossRef] [PubMed]

50. De Smet, M.D.; Meenken, C.; van den Horn, G.J. Fomivirsen—A phosphorothioate oligonucleotide for the treatment of CMV retinitis. Ocul. Immunol. Inflamm 1999, 7, 189–198. [CrossRef] [PubMed]

51. Rinaldi, C.; Wood, M.J.A. Antisense oligonucleotides: The next frontier for treatment of neurological disorders. Nat. Rev. Neurol. 2018, 14, 9–21. [CrossRef] [PubMed]

52. Krieg, A.M.; Stein, C.A. Phosphorothioate Oligodeoxynucleotides: Antisense or Anti-Protein? Antisense Antisense Res. Dev. 1995, 5, 241. [CrossRef]

53. Prakash, T.; Bhat, B. 2-Modified Oligonucleotides for Antisense Therapeutics. Curr. Top. Med. Chem. 2007, 7, 641–649. [CrossRef]

54. Cirak, S.; Arechavala-Gomeza, V.; Guglieri, M.; Feng, L.; Torelli, S.; Anthony, K.; Abbs, S.; Garralda, M.E.; Bourke, J.; Wells, D.J.; et al. Exon skipping and dystrophin restoration in patients with Duchenne muscular dystrophy after systemic phosphorodiamidate morpholino oligomer treatment: An open-label, phase 2, dose-escalation study. Lancet 2011, 378, 595–605. [CrossRef]

55. Betts, C.; Saleh, A.F.; Arzumanov, A.A.; Hammond, S.M.; Godfrey, C.; Coursindel, T.; Gait, M.J.; Wood, M.J. Pip6-PMO, A New Generation of Peptide-oligonucleotide Conjugates with Improved Cardiac Exon Skipping Activity for DMD Treatment. Mol. Ther. Nucleic Acids 2012, 1, e38. [CrossRef]