 20.27.7. Ерліхіози
Ерліхіози (ehrlichiosis) – група гострих зоонозних, головним чином трансмісивних, інфекційних хвороб, що характеризуються поліморфізмом клінічних проявів. ПО МКБ-10.
А79.8 Інші уточнені рикетсіози.
Етіологія
Родова назва Ehrlichia була запропонована у 1945 р. Ш.Д. Мошковським на честь Пауля Ерліха. Ерліхії - нерухомі грамнегативні, рикетсіоподібні організми, облігатні внутрішньоклітинні паразити, що розмножуються бінарним поділом, що не утворюють спор. За сучасною класифікацією трибу Ehrlichia входить до сімейства Rickettsiaceae порядку Rickettsiales триби α-протеобактерій.
У трибу, крім некласифікованих родів та власне роду Ehrlichia, входять ще три роди бактерій (Anaplasma, Cowdria, Neorickettsia), що викликають захворювання у ссавців. Сам рід Ehrlichia ділять на три геногрупи. Геногрупа canis поєднує ерліхії чотирьох видів: E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris. Геногрупа phagocytophila об'єднує E. bovis, E. equi, E. phagocytophila, E. platus, кілька геновідів Ehrlichia spp. До геногрупи risticii належать два види - E. risticii та E. sennetsu. Частина ерліхій ще не класифікована та об'єднана у групу Ehrlichia spp.
Збудниками захворювання у людини можуть виступати щонайменше чотири види цих бактерій. Етіологічними агентами моноцитарного ерліхіозу вважають два види ерліхій – E. chaffeensis та E. muris. Anaplasma phagocytophilum – збудник людського гранулоцитарного ерліхіозу (який з 2004 р. називають гранулоцитарним анаплазмозом) також відносять до триби Ehrlichia (рід Anaplasma). E. sennetsu – збудник лихоманки сеннетсу, високоендемічний для обмеженої території півдня Японії.
Морфологічно всі види ерліхій являють собою невеликі плеоморфні кокоподібні або овоїдні мікроорганізми, що мають при фарбуванні по Романівському-Гімзі темно-блакитний або пурпуровий відтінок. Їх виявляють у вакуолях - фагосомах цитоплазми уражених еукаріотичних клітин (переважно лейкоцитарного ряду) у вигляді компактних скупчень окремих частинок збудника, через зовнішній вигляд званих морулами. Цитоплазматичні вакуолі зазвичай містять 1-5 ерліхій, а кількість таких вакуолей може досягати 400 і більше в одній клітині. При електронній мікроскопії ерліхій виявлено схожу з рикетсіями ультраструктуру і однаковий спосіб розмноження - простий бінарний поділ. Особливість клітинної стінки окремої ерліхії - відставання зовнішньої мембрани від цитоплазматичної та її хвилеподібний вигляд. Внутрішня мембрана зберігає гладкоконтурований профіль.
За розподілом рибосом і фібрил ДНК ерліхій, зокрема моноцитарного ерліхіозу, представлені двома типами клітин, що морфологічно різняться.
• З рівномірним розподілом по цитоплазмі – клітини ретикулярного типу; вони мають розміри 04-06 x 0,7-2,0 мкм.
• З концентрацією та ущільненням зазначених компонентів у центрі клітини. Цей тип клітин має розміри 04-08 x0,6 мкм.
Припускають, клітини ретикулярного типу - це рання стадія розвитку мікроба, а клітини 2-го типу відбивають стаціонарну фазу життєвого циклу.
Вихід ерліхій відбувається при розриві мембрани морули-вакуолі і потім клітинної стінки клітини-мішені або шляхом екзоцитозу (видавлювання) ерліхій з морули або екзоцитозу морули повністю з клітини.
За антигенним складом ерліхії немає загальних властивостей з рикетсіями кліщової і сипнотифозної групи, як і з боррелиями. Усередині самої групи ерліхії мають перехресні антигени.
Ерліхії не ростуть на штучних живильних середовищах. Єдиний доступний субстрат для накопичення ерліхій з метою вивчити їх і приготувати специфічні антигени - макрофагоподібні (лінія собачих макрофагів ДН 82) або епітеліоподібні (лінія ендотеліальних клітин людини, клітини VERO, HeLa, ЛЕЧ) клітини еукаріотів, що перевиваються. Цей процес трудомісткий і займає тривалий час; накопичення ерліхій у цих клітинах незначне. Для розмноження E. sennetsu, крім того, можуть бути використані білі миші, у яких ерліхії викликають генералізований процес з накопиченням збудника в макрофагах перитонеальної рідини та селезінці. Є експериментальні дані, що дозволяють припустити, що ерліхіям може бути властивим процес L-трансформації.
Епідеміологія
Підтримка і розповсюдження в природі збудників моноцитарного і гранулоцитарного ерліхіозів пов'язані з іксодовими кліщами, а збудника ерліхіозу сеннетсу - імовірно з молюсками, що є прокормителями риб.
У США збудник моноцитарного ерліхіозу передають кліщі A. americanum,
D. variabilis, I. pacificus, у значній частині Євразії – I. persulcatus. Основний переносник гранулоцитарного анаплазмозу у США – кліщ I. scapularis, у Європі – I. ricinus, у Західно-Сибірському регіоні – I. persulcatus. Зараженість різних іксодових кліщів ерліхіями може змінюватись від 4,7 до 50%. Крім того, в організмі одного кліща можуть співіснувати кілька різних мікроорганізмів (наприклад, ерліхії, боррелії та вірус кліщового енцефаліту) і можливе зараження людини цими збудниками одночасно.
Основними резервуарними господарями E. canis вважають собак, господарями
E. chaffeensis – оленів. Можливим резервуаром E. chaffeensis можуть бути собаки та коні. Антитіла до E. phagocytophila виявлені у кількох видів диких гризунів, але, мабуть, у США основний господар цих ерліхій – білоногий хом'ячок, а також лісові щури, а у Великій Британії – козулі. У Росії її основний господар Anaplasma phagocytophilum - руда полівка.
Ерліхії потрапляють в організм людини зі слиною зараженого кліща, що присмоктався. При лихоманці сеннетсу зараження пов'язують із вживанням сирої риби.
Захворювання схильні люди будь-якого віку; серед хворих переважають чоловіки. У США встановлено, що моноцитарний ерліхіоз зустрічається серед постійних жителів деяких штатів півдня країни з такою самою частотою, що й ендемічна для цих районів ПЛСГ (п’ятниста лихоманка скалистих гір). Найчастіше хворіють мисливці, жителі сільської місцевості, особи, які часто відвідують ліс, тайгу. Можливі та групові захворювання.
Ерліхіози нині реєструють у багатьох країнах. У США з серологічного тестування захворювання на моноцитарний ерліхіоз було підтверджено практично на всій території країни. Поодинокі випадки моноцитарного ерліхіозу зареєстровані серологічно у Європі (Іспанія, Бельгія, Португалія), а також в Африці (Малі). Гранулоцитарний анаплазмоз, крім США, зареєстрований серед людей, які зазнали нападу іксодових кліщів в Англії, Італії, Данії, Норвегії, Швеції.
Моноцитарний та гранулоцитарний ерліхіоз виявлено і в росії. При дослідженні методом ПЛР кліщів, зібраних у Пермському краї, встановлено зараженість I. persulcatus моноцитарними ерліхіями, які належать до E. muris. Цей вид ерліхій був описаний у Японії, але про його патогенність для людини нічого не було відомо. Починаючи з 1999-2002 рр., антитіла до E. muris та E. phagocytophila, а також до A. phagocytophilum виявляють у хворих, до яких присмоктувався кліщ, у Хабаровському, Алтайському, Красноярському та Пермському краях, Новосибірській, Томській та Ульянівській. У Пермському краї частка грануло-цитарного анаплазмозу у структурі «кліщових» інфекцій становить 23% і знаходиться на другому місці після кліщового бореліозу; більш ніж у 84% випадків ці захворювання протікають як мікст-інфекції. Ураженість іксодових кліщів E. muris та E. phagocytophila та A. phagocytophilum у 2012-2015 рр. було виявлено майже переважають у всіх областях росії, зокрема і московської області.
Активація кліщів у більш теплу пору року обумовлює сезонність моноцитарного ерліхіозу: квітень-вересень із піком у травні-липні. Для гранулоцитарного анаплазмозу характерна двопікова захворюваність: найбільш значний пік у травні-червні пов'язаний з активністю німфальної стадії переносника, а другий пік у жовтні (до грудня) - з переважанням у цей час дорослих особин кліща.
Екстрену специфічну профілактику слід проводити в ендемічних районах при виявленні укусу кліща (одноразовий прийом 0,1 г доксицикліну). Неспецифічна профілактика полягає у проведенні протикліщових заходів перед виходом у місцевість, ендемічна по іксодових кліщах (спеціальний закритий одяг, обробка секарицидами). Після відвідування ендемічної місцевості необхідні взаємо- і самоогляд для виявлення кліщів, що присмокталися.
Летальність у США становить 7-10% при моноцитарному ерліхіозі та - 3-5% при гранулоцитарному анаплазмозі.
ПАТОГЕНЕЗ І ПАТОМОРФОЛОГІЯ
Патогенез та патоморфологія ерліхіозів вивчені недостатньо через обмежену кількість даних про результати аутопсії, проте експериментальні дослідження на макаках дозволили детальніше вивчити це захворювання на гістоморфологічному рівні.
У початковій стадії моноцитарного та гранулоцитарного ерліхіозу збудник проникає через шкіру, як і при рикетсіозах. Слідів у місці присмоктування кліща не залишається. Збудник потрапляє в тканини, що підлягають, і гематогенно поширюється по організму. Так само, як і при рикетсіоз, відбуваються проникнення збудника в клітини, розмноження в цитоплазматичної вакуолі і наступний вихід з неї. Переважно уражаються макрофаги селезінки, печінки, ЛВ, кісткового мозку. Можливий розвиток вогнищевих некрозів та периваскулярних лімфогістіоцитарних інфільтратів у багатьох органах та шкірі. У селезінці, печінці, ЛВ та кістковому мозку розвиваються мегакаріоцитоз та гемофагоцитоз, у відповідь на це формується мієлоїдна гіпоплазія. Поліорганна периваскулярна інфільтрація лімфогістіоцитами, гемофагоцитоз в органах та кістковому мозку, порушення проникності судин та розвиток геморагій у внутрішніх органах та шкірі особливо виражені при тяжкому перебігу хвороби. При фатальному результаті моноцитарного ерліхіозу відбувається тотальна поразка життєво важливих органів із незворотним порушенням їх функцій. E. chaffeensis здатні проникати у спинномозкову рідину та викликати менінгіт. Зміни клітинного складу крові описані як «синдром гемофагоцитозу». Механізм придушення імунного захисту при ерліхіозах поки невідомий, але летальний кінець розвивається частіше у хворих з клінічними ознаками вторинних уражень грибкової або вірусної природи.
При лихоманці сеннетсу вхідні ворота розташовуються в області слизової порожнини рота або глотки. Потім збудник поширюється по лімфатичних та кровоносних судинах, супроводжується генералізованою лімфоаденопатією, ураженням кісткового мозку та лейкоцитопенією. В інфекційний процес іноді залучається ендотелій капілярів, про що свідчить поява петехіальної або еритематозної висипки.
При ерліхіозах зменшується продукція цитокінів - регуляторів імунної відповіді різних груп (ФНП-α, ІЛ-6, гранулоцитарно-макрофагальний коло-нієстимулюючий фактор) і збільшується продукція ІЛ-1р, ІЛ-8 та ІЛ-10, що сприяє загибелі фагоцитованих бактерій та на участь імунокомпетентних клітин у місцевих запальних реакціях.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Інкубаційний період триває 1-21 день, а клінічно виражене захворювання - 2-3 тижні, але іноді може затягуватися до 6 тижнів. Спектр клінічних проявів широкий - від безсимптомної до вираженої клінічної картини з тяжким, загрозливим для життя перебігом. Спільними симптомами ерліхіозів вважають раптовість розвитку лихоманки, поява ознобу, почуття втоми, головний біль, болі в м'язах, анорексії, нудоти і блювоти. При ерліхіозі сеннетсу летальні наслідки не описані, рідко спостерігається і висип, у той час як при моноцитарному та гранулоцитарному ерліхіозі летальність досягає 3-10%, а еритематозний або петехіальний висип реєструють у 2-36% випадків. Основні симптоми при лихоманці сеннетсу - підвищення температури тіла до 38-39 ° С, генералізована лімфоаденопатія і підвищений вміст моноцитів у периферичній крові.
Тривалість гарячкового періоду при лихоманці сеннетсу не перевищує 2 тижнів, при моноцитарному ерліхіозі - 23 дні, при гранулоцитарному анаплазмозі - 3-11 тижнів. Оскільки ерліхіози не мають клінічних патогномонічних ознак, у хворих найчастіше підозрюють різні типи рикетсіозу, сепсис, грип, інфекції верхніх дихальних шляхів, інфекційний мононуклеоз тощо.
У хворих на гранулоцитарний анаплазмоз, що спостерігалися в Хабаровському краї, захворювання починалося гостро, з підйому температури, ознобу протягом першої доби до 39-40 °С. Одночасно з'являлися сильний головний біль, біль у м'язах і великих суглобах. У міру розвитку захворювання хворі скаржилися на наполегливе безсоння, тривожний сон, сонливість вдень. У жодного хворого не було неврологічних порушень. Зазначали тахікардію, гіпотонію, глухість тонів серця; у половини хворих були нудота та блювання у перші два дні хвороби. За даними літератури, еритематозний, папульозний або петехіальний висип виявляється в перші дні у 6% хворих, на 1-му тижні хвороби – у 23%, а протягом усього періоду хвороби – у 36,2%. Висипання поширюється по всьому тілу, виключаючи долоні та підошви.
У Хабаровському краї висип зареєстрований у 87% хворих; вона з'являлася на 1-8-й, частіше – на 3-й день хвороби. Висипання було переважно плямистим, блідо-рожевого кольору, елементи не зливалися, розміри не перевищували 10 мм. Феномен підсипання не наголошувався. Зворотний розвиток висипу відбувався без залишкових явищ, зазвичай 8-9-й день. У деяких хворих у місці присмоктування кліща відзначали наявність густого інфільтрату до 20 мм, покритого в центрі темно-коричневою скоринкою (ця місцева реакція була тільки у хворих з тривалим, більше доби, присмоктуванням кліща). Але у жодного хворого не було лімфоаденопатії. На тлі високої температури відзначали сухість у роті, анорексію, затримку випорожнень протягом кількох днів. У 20% хворих виявлено потемніння сечі, іктеричність склер; у 33% хворих – збільшення печінки. Найбільш постійною лабораторною ознакою у більшості хворих на моноцитарний і гранулоцитарний ерліхіоз було підвищення активності печінкових транс-фераз у сироватці крові (АЛТ - у 3-4 рази, АСТ - у 1,5-2,5 рази). У гемограмі відзначали лейкопенію, нейтропенію (не більше 2,0х109/л), виражений зсув нейтрофільної формули вліво. У 71% хворих зареєстровано помірну тромбоцитопенію. ШОЕ частіше була трохи збільшена (в середньому до 23 мм/год). У 40% хворих спостерігали зміни у сечі, які характеризувалися мікропротеїнурією (0,033-0,33 г/л) та помірною лейкоцитурією (до 30-40 у полі зору).
У хворих на моноцитарний ерліхіоз з Пермського краю (1999-2000 рр.) відзначали практично таку ж симптоматику, за винятком катаральних явищ у 1/4 хворих, збільшених до 1,5 см підщелепних ЛП та розвитку у ряду хворих на серозний менінгіт. У деяких із них виявляли парез лицевого нерва по центральному типу. На відміну від хворих на гранулоцитарний анаплазмоз, у хворих на моноцитарний ерліхіоз не було висипу. У 42% відзначали ін'єкцію судин склер та кон'юнктив. Спостерігалися гепатомегалія, субиктеричність склер і потемніння сечі з підвищенням рівня зв'язаного білірубіну та активності амінотрансфераз. У частини пацієнтів констатували двохвильовий перебіг хвороби: друга хвиля мала важчий перебіг, що виявлялося високою та тривалою лихоманкою, вираженою інтоксикацією; у деяких хворих у цей час розвинувся серозний менінгіт. Зазначено також підвищення рівня креатиніну, але клінічних проявів ниркової недостатності не було. У половини хворих зареєстровано тромбоцитопенію, підвищення ШОЕ (16-46 мм/год); лейкоцитопенію (2,9-4,0х109/л).
Клінічні симптоми зникають на 3-5 день після початку антибіотикотерапії. У реконвалесцентів зберігається астенія протягом 4-6 тижнів після виписки. При тяжкому перебігу моноцитарного та гранулоцитарного ерліхіозу та відсутності етіотропної терапії найчастіше відзначали порушення функції нирок, аж до ниркової недостатності (9%), розвиток ДВС-синдрому із шлунково-кишковою, легеневою або множинними кровотечами. У 10% хворих на гранулоцитарний анаплазмоз спостерігали розвиток легеневих інфільтратів. У деяких пацієнтів на початку хвороби виникали судоми, розвивався коматозний стан.
ДІАГНОСТИКА
Основні ознаки, що дозволяють поставити діагноз, - клініко-лабораторні дані в поєднанні з епідеміологічним анамнезом: перебування хворого в місцевості, ендемічній по ерліхіозу, напад кліща.
Дослідження мазків крові, пофарбованих за Романовським-Гімзою, дає позитивні знахідки (вакуолі в цитоплазмі нейтрофілів або моноцитів, що містять скупчення ерліхій) рідко, і тільки в гострій фазі хвороби.
В даний час серологічну діагностику ерліхіозів проводять за допомогою РНІФ, ІФА, рідше імуноблот. Сероконверсія відбувається протягом першого тижня захворювання, а антитіла, що визначаються у хворих, можуть зберігатися протягом 2 років. Мінімальний діагностичний титр становить 1:64-1:80 при дослідженні одного зразка сироватки, взятої в лихоманковий період або в період ранньої реконвалесценції, а також у термін, що не перевищує одного року після початку хвороби. Максимальні титри антитіл при моноцитарному ерліхіозі на 3-10 тижні хвороби становили 1:640-1:1280. Розробляються тест-системи ПЛР-діагностики.
Диференційна діагностика
Оскільки відсутні патогномонічні симптоми та можливий перебіг захворювання у вигляді мікст-інфекції, диференціальна діагностика утруднена. Припустити клінічний діагноз, навіть з огляду на зміни картини крові, досить складно. Інформація про напад кліща за 1-3 тижні до хвороби дає підставу запідозрити системний кліщовий бореліоз (лайм-бореліоз, борреліоз, викликаний bor. miyamatoi), а в ендемічних районах - інші кліщові лихоманки (Колорадо, плямиста лихоманка скалистих гір). Диференціальну діагностику проводять також з інфекційним мононуклеозом, висипним та черевним тифом, лептоспірозом. , лімфопенія та збільшення числа паличкоядерних елементів на початку хвороби.
Показання до консультації інших фахівців
Погрозливі для життя ускладнення (виражена ниркова недостатність, масивні кровотечі та ін.) вимагають консультації реаніматолога з подальшим лікуванням хворого у відділенні інтенсивної терапії.
Приклад формулювання діагнозу
А79.8 Моноцитарний ерліхіоз, тяжкий перебіг: шлунково-кишкова кровотеча.
Показання до госпіталізації
Показаннями до госпіталізації вважають тяжкий перебіг хвороби, розвиток ускладнень. Госпіталізації потребують 50-60%, причому близько 7% хворих необхідна інтенсивна терапія.
ЛІКУВАННЯ
Медикаментозна терапія
Ерліхії чутливі до препаратів тетрациклінового ряду (тетрациклін, доксициклін), меншою мірою – до хлорамфеніколу.
Найбільш ефективні тетрациклін (0,3-0,4 г 4 р/добу протягом 5-10 днів) або доксициклін (по 0,1 г 2 рази на 1 добу, потім одноразово). Можна використовувати хлорамфенікол (Левоміцетин). Лікування необхідно поєднувати з патогенетичними та симптоматичними засобами (дезінтоксикація, боротьба з ускладненнями та ін.).
Прогноз
Прогноз у разі розвитку важких ускладнень без своєчасної комплексної терапії серйозний.
Диспансеризація
Диспансеризація не регламентована. Рекомендовано лікарський нагляд до відновлення працездатності.
Переклад українською.
Інфекційні хвороби: керівництво / за ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-тє вид., перероб. та дод. -: Геотар-Медіа, 2021. -. - DOI: 10.33029/9704-6122-8-INB-2021-1-1104. - ISBN 978-5-9704-6122-8. |