Динамика розвитку бартонельозу (Bartonella henselae), вектор передачі якого не з’ясований, цікавий клінічний випадок.
Я не можу не познайомити моїх читачів з цікавим та повчальним клінічним випадком бартонельозу. Вважаю, що недостатність знань щодо цієї інфекції та неможливість правильно поставити діагноз можуть призвести до серйозних ускладнень у пацієнтів.
Bartonella henselae як і весь рід Bartonella це коротка, грамнегативна паличка (1), які зазвичай викликають позаклітинне, а також хронічне внутрішньоклітинне еритроцитарне або ендотеліальне інфекційне захворювання хребетних хазяїв без гемолізу (2, 3, 4).
Мене попросила дуже шановна мною колега та професіонал своєї справи, проконсультувати 22-річну пацієнтку А., дочку своєї близької подруги.
Анамнез хвороби.
1-й день хвороби пацієнтка А., відчула нездужання, яке виявлялося слабкістю, підвищеною температурою тіла до 38,5 °C. Темпертуру не збивала. Лягла спати.
2-й день хвороби. З ранку прокинулася боліла трохи голова, відчула зліва в пахві щось заважало, намацала безболісне ущільнення. Пацієнтка поїхала працювати в офіс. Увечері відчула, що ущільнення в пахві почало боліти і збільшилося, температура піднялася до 38,7 °C. Прийняла жарознижувальне. На 2-й день хвороби прийшла на прийом до хірурга до приватної клініки, він оглянув її, поставив діагноз «карбункул». У клініці зробили УЗД інфільтрату, шкіра над ним була не змінена. Фото я публікую, прізвище пацієнтки закрив.
Побачивши рідину, хірург сказав, що це гній, і щоб прибрати запалення, і температуру його треба розкрити, і призначив операцію на завтра. Призначив антибіотик аугментин.
3-й день хвороби (другий день прийому антибіотика) прийшла на прийом до хірурга в приватну клініку, біль в області інфільтрату збільшився. Хірург зробив розріз утворення під місцевою анестезією, хвора відчувала, як рідина потікла по руці, хірург казав що рідина була каламутною і схожа на гній. Встановивши там дренаж і зафіксував його лейкопластирем, він сказав, що температура має знизитися.
Побачивши, що пацієнтка має блідий відтінок шкіри, він призначив низку аналізів, які прийшли наступного дня. На УЗД селезінка трохи збільшена. Фото УЗД селезінки публікую.
Це дуже важливо, вони багато що можуть пояснити у майбутньому.
4-й день хвороби (третій день прийому антибіотика аугментину): прийшли з ранку аналізи С реактивний білок 3,51 мг/л (0,01-5), прокальцитонін 0,05 нг/мл (0,5), РОЄ 32 мм/за рік, лейкоцити 7, 68%, лімфоцити 13,0%, моноцити 15%, палкоядерні нейтрофіли 4%, тромбоцити 212х109/л. Але гемоглобін 78 г/л (120-156), гематокрит 26,2% (35,5-45,5), середній об'єм еритроцитів (MCV) знизився теж 58,8 (80-99), тому підтвердження зниження середнього вмісту гемоглобіну в одному еритроциті (M (27-33,5), середня концентрація гемоглобіну в еритроцитах 298 г/л (315-360), середній об'єм тромбоциту (MPV) 11,7 (5,9-11,3), кількість великих тромбоцитів 95х 10 х109/л 30 15,5% (15,7-18). Фото збільшеної селезінки. Побачивши такі аналізи, і те, що наступного дня температура зберігалася і симптоми, наростали (слабкість, висока температура 38,7-38,9 ° C, біль у м'язах, головний біль), хірург у приватній клініці рекомендував шукати інфекціоніста.
Таким чином зупинилися на мені, а подзвонили мені ввечері, дізнавшись усе те, що я виклавши вам вище, тільки не бачив аналізів, але знаючи про низький гемоглобін, я сказав, що якнайшвидше, я маю її побачити з аналізами, оскільки на мій погляд ситуація важка. Цього ж дня температура піднялася до 39°C і хвора викликала швидку допомогу, яка доставила її до терапевтичного відділення однієї з лікарень. Цього ж дня пацієнтці капають кров за життєвими показаннями. Перед трансфузією крові роблять фіброгастроскопію, колоноскопію, УЗД, огляд хірурга та гінеколога даних за внутрішню кровотечу не знаходять. У цій лікарні інфекціоніста не було. І вирішують, що огляд та консультацію інфекціоніста можна відкласти до завтра.
5-й день хвороби (четвертий день прийому аугментину). А., перебуває в стаціонарі, з ранку вже почала підніматися температура 38,5 ° C і їй роблять жарознижуючий укол, тому вона приїжджає до мене на консультацію у супроводі родичів. Скарги на високу температуру, слабкість, поганий апетит, біль у м'язах, головний біль зі слів хворий на гемоглобін перед переливанням крові був 64 г/л. Об'єктивно: шкірні покриви дуже бліді (як крейда), у ясній свідомості у просторі та часі орієнтована. Зів спокійний гіперімії немає. Язик трохи обкладений білим нальотом, на язику з боку хвороблива виразка. За словами хворий виникла приблизно з першим днем хвороби.
Переферичні лімфатичні без особливих змін незначні 1,0мм передньо шийні, заднє та бічні шийні не поальпуються. У пахвовій западині з ліва пов'язка з лейкопластирем після операційного дренажу, область при пальпації через пов'язку не болюча пальпується незначне ущільнення. Хвора так само звернула увагу, що після операції у неї так само на другий день виникло таке ж ущільнення у правій пахвовій западині. При палтьнації безболісне до 2,0 см ущільнення, але лімфатичні вузли навколо не пальпуються. На УЗД органів черевної порожнини бачу збільшену селезінку на 1,0см. Лімфатичних збільшених вузлів немає.
Я збираю Епіданамнез: дізнаюся, що 3,5 місяці тому А., була в гостях, де її подряпала кішка, а так само місяць тому вона була в іншої подруги, де є кіт і кішка, з якими вона грала. Третій випадок вона була на природі півтора тижні тому, де її сильно покусали комарі, мухи, а також вона згадала, що і там могла грати з котами. Кліщів вона не бачила і не знімала з себе.
Я для себе відзначив, оскільки люди заражаються Bartonella, від котів і кішок, які дуже часто є їх носіями, то самі люди є випадковими господарями з різною симптоматикою від легкої до тяжкої (2,3,5).
Це в основному стосується котячої бартонели хенсле. Але є ще Bartonella quintana, яка спричиняє ендокардит, спричиняє окопну лихоманку та передається блохами (3). Про неї я подумав, коли згадав, що нашу пацієнтку на природі покусали якісь комахи. Не виключено, хоча точно і не доведено, що це могла бути і німфа кліща, яка вкусила і відпала, підтверджено наявність у кліщах різного роду бартонел навіть хенсле, хоча на мій погляд в цьому випадку малоймовірно (10).
Ще була думка про бебезію, але це повинен бути 100% кліщ, а тут його звичайно ж не було. Та й клініка трохи відрізняється.
Я призначив обстеження в одній із київських лабораторій ПЛР на бартонеллу хенсле та бабезію мікроті, імуноглобуліни М на бартонеллу хенсле.
Лікування з огляду на важку клінічну картину і не ефективність перорального аугментину. Призначив моксифлоксацин з азитроміцином у сердних терапевтичних дозах.
З цим вибором можна сперечатися, але він заснований не на літературі в якої ці препарати другого ряду, а на особистому позитивному клінічному досвіді. Наприклад, лікування пеліозного гепатиту, а так само бацилярного ангіоматозу у імунокомпромісних пацієнтів. Все це допомогло мені підібрати вже робочу схему. Ці препарати є препаратами вибору при бартонелльозі, деякі з них добре проникають через гематоенцефалічний бар'єр. Так як бартонелла хенслає так і боррелії при хворобі Лайма тропни до нервової системи, а перша більше до ЦНС, більш ніж у 10% випадків ЦНС може піддаватися атаці бартонел, можуть виникати епілепсія, параліч черепних нервів, ураження периферичних нервів, нейрорітиніт, енцефалопатія (6,7,8,9). Тому зрозуміло чому фторхінолони. На тлі тривалої лихоманки може виникати бактеріємія як результат абсцеси печінки, селезінки, остеомієліт хребців, параліч Паріно, неврит зорового нерва, менінгоенцефаліт (2,3,5).
6 - день хвороби та другий день прийому моксифлоксацину та азітроміцину. Отримані низькі показники заліза сироватки крові, низькі показники % насичення трансферину залізом. Вперше у пацієнтки знизилась температура до 37,1°C. Хвора приймає ще препарати заліза.
З 7 по 12 день хвороби паціентки А., я отримав її аналізи, всі ПЛР на бабезію, бартонеллу були від’ємні крім IgM + на Bartonella henslae. Температури немає, вона впала з другого дня прийому азітроміцину та моксіфлоксацину. Гемоглобін росте. Нагадаю динаміку до гемотрансфузії 64,0 г/л, після трансфузії 74,0 г/л, після початку прийому азіторміцину та моксіфлоксацину 82,0 г/л, зараз 99,0 г/л.
Лікаря, мене особисто, надихає правильна постановка діагноза і щвидке одуження пацієнтів.
Насправді це не тайна, коли мені знайома розказала по телефону про цю пацієнтку, я зразу сказав, що пацієнт тяжкий, скоріше за все це бартонельоз.
Але ситуація могла розвиватись без інфекціоніста по іншому сценарію, перша помилка хірурга який зробив розріз інфекція могла більш поширитись та призначив аугментин, який не працює, тому що бартонелла це внутрішньоеритроцитарний паразит, далі могли призначити цефтріаксон по частоті призначення цефтріаксон перший ніж другий, теж не з цього ряду антибіотик, а коли він не знижує температуру переходять на цефепім або меропенем - вони не діють на бартонеллу. Така чомусь логіка. То якщо організм пацієнтки сам би за цей період не впорався з бартонеллою, то могли би бути ускладнення, як результат низького гемоглобіну. Но цього не було! Тому що історія пошла по кращому сценарію: інфекціоніст поставив правильний діагноз.
Так 12 день хвороби. Мама повернулась із-за кордону допомогати донці. Пацієнтка без температури, шкірні покриви мають більш природній відтінок. Антибіотики призначені мною приймає. Останній аналіз крові виглядає гемоглобін 99 г/л, гематокрит 34, середній об’єм еритроцита 67,4, середня концентрація гемоглобіна в еритроцитах гемоглобіна в еритоцитах 292 г/л (320-335), тромбоцити437 х 109/л (156-400), лейкоцити 12,04 х 109/л (3,5-10), нейтрофіли 7,88 (1,6- 7), абсолютна кількість моноцитов 1,01 (0,2-0,8). СОЕ 35 мм.за год. (2-15), а також після переливання крові зробили ПЛР на цитомегаловірус та на Епштейн Барр вірус і останній виявили в кількості 2,2 х 103 МО/мл.
Висновки і дії. По останнім аналізам Епштейн Барр після переливання крові донора не можна виключити, що скоріше за все її інфікували під час трансфузії, тому що кров донорів на Епштейн Барр не досліджують. Не виключено, що він і раніше був у пацієнтки, а це просто знахідка, але по попередньому аналізу крові вірусна етіологія хвороби не схожа. Призначили Вальтрекс, антибіотики не кидаємо.
Є лейкоцитоз за цим треба спостерігати, я направив пацієнтку здати вестерн блот на борреліоз, перевірити IgG на бартонельоз, ще раз подивитись ПЛР на бартонельоз, бабезіоз, ерліхіоз, анаплазмоз, тому що з епіданамнезу хвора була у лісі там була покусана, були сліди укусів комах, а є така думка і навіть досліди (10), що якщо в кліщах знаходять бартонеллу хенслае то вона може передаватись і з укусом наприклад німфи кліща (10).
Лікування та спостереження триває.
References
1. Jensen WA, Fall MZ, Rooney J, Kordick DL, Breitschwerdt EB. Rapid indentification and differentiation of Bartonella species using a single-step PCR assay. J Clin Microbiol. 2000;38:1717-22.
2. Anderson BE, Neuman MA. Bartonella spp. as emerging human pathogens. Clin Microbiol Rev. 1997;10:203-19.
3. Jacomo V, Kelly PJ, Raoult D. Natural history of Bartonella infections (an exception to Koch’s postulate). Clin Diagn Lab Immunol. 2002;9:8-18.
4. Rolain JM, La Scola B, Liang Z, Davoust B, Raoult D. Immunofluorescent detection of intraerythrocytic Bartonella henselae in naturally infected cats. J Clin Microbiol. 2001;39:2978-2980
5. Rolain JM, Brouqui P, Koehler JE, Maguina C, Dolan MJ, Raoult D. Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:1921-33.
6. Marra CM. Neurologic complications of Bartonella henselae infection. Curr Opin Neurol. 1995;8:164-9.
7. Nowakowski GS, Katz A. Epilepsia partialis continua as an atypical presentation of cat scratch disease in a young adult. Neurology. 2002;59;815-6.
8. Walker RS, Eppes SC. Cat scratch disease presenting with peripheral facial nerve paralysis. Pediatrics. 1998;101:13-15.
9. Podsiadly E, Chmielewski T, Tylewska-Wierzbanowska S. Bartonella henselae and Borrelia burgdorferi infections of the central nervous system. Ann N Y Acad Sci. 2003;990:404-6.
10. Eskow E, Rao RS, Mordechai E. Concurrent infection of the central nervous system by Borrrelia burgdorferi and Bartonella henselae: evidence for a novel tick-borne disease complex. Arch Neurol. 2001;58:1357-63 |
