Хвороба Лайма (бореліоз) - центр лікаря В.Янченко

Янченко В.І.. Хриптулова О.В.,

Введення 

Хантавіруси – це РНК-віруси з оболонкою, які персистентно інфікують гризунів-господарів без шкідливого впливу. Господар персистентно виділяє вірус із сечею та слиною. Людина заражається від гризунів, коли один потрапляє в екологічну нішу іншого. Існує два основних клінічних прояви – геморагічна лихоманка з нирковим синдромом, що зустрічається у всьому світі в різних формах, та хантавірусний легеневий синдром, що зустрічається лише в Північній та Південній  Америці. У цій статті  розглядається  хантавірусна інфекція так звана «Старого Світу», яка існує тільки в Европі та Азії .  

Загалом, хантавіруси, які зустрічаються виключно в Европі та Азії викликають гостру  геморагічну лихоманку з нирковим синдромом (ГЛНС),, тоді як інші, ті що в Америці гострий легеневий синдром ГЛС , хоча в деяких випадках може бути що ГЛНС супроводжується синдромом респіраторного захворювання дорослих,, а ГЛС - кровотечею або нирковою недостатністю [12–16]. Смертність при захворюванні на хантавірус при  ГЛНС складає від 1 до 10% .

Хоча хантавірус вперше культивували в людських клітинах [17], різні лінії клітин vero (E6 або C1008) є більш чутливими до росту. На відміну від інших вірусів з негативним ланцюгом РНК, хантавіруси не мають М- або матриксного білка, який зазвичай керує збиранням вірусу. Під час культивування в цитоплазмі з'являються гранулярні або ниткоподібні тільця включення [18] [18]. Хантавіруси старого світу та більшість інших Bunyaviridae брунькуються в гладкі внутрішньоцитоплазматичні везикули. На відміну від цього, принаймні два з хантавірусів нового світу (Black Creek Canal: BCC та SNV) збираються на плазматичній мембрані та брунькуються через неї [18, 19]. Цікаво, що при використанні поляризованих клітин було показано, що хантавірус BCC переважно інфікує апікальну, а не базолатеральну поверхню клітин vero C1008 як хантовіруси «Старого Світу» що впливає на швидкість реплікації хантовірусу, тому що  з апікальної поверхні вивільняється майже в тисячу разів більше вірусу порівняно з базолатеральною поверхнею [19].

Епідеміологія хантавірусних інфекцій «Старого Світу», що включає резервуарного хазяїна, який зазвичай безсимптомно інфікований, передачу вірусу людині, що відбувається, коли людина потрапляє в екосистему, населену резервуарним хазяїном або коли резервуарний хазяїн переміщується в житло людини і згодом розвиток захворювання у людини.

Кожна геногрупа хантавірусу має свого резервуарного хазяїна і в більшості випадків хазяїном є гризун. Однак, хантавірусна інфекція також була виявлена ​​у комахоїдних, таких як Suncus murinus [35] та Crocidura russula (землебурійка) [36], у кажанів [37], диких та домашніх котів [38]. Незрозуміло, чи є ці види постійно інфікованими і, таким чином, становлять інфекційний ризик для людини.

Однак в одному китайському дослідженні володіння котами було фактором ризику зараження HFRS [40], але це може бути результатом того, що кішки приносять убитих гризунів додому.

Серологічні та вірусологічні (виявлення культури або геному) дослідження показали наявність хантавірусів у гризунів та інших потенційних резервуарних хазяїв по всьому світу.

Мета показати епідеміологію, шляхи передачі, клініку, діагностику, показати схему успішного лікування хантавірусу «Старого Світу», який визиває геморагічну лихоманку з гострим нирковим синдромом, що може в майбутньому допомогти клініцистам та спеціалістам з інфекційних хвороб у їх професійній діяльності.

Матеріали та методи

Проведено ретроспективний аналіз клінічного випадку геморагічної лихоманки з нирковим синдромом (ГЛНС), викликаної хантавірусом, у пацієнта, який перебував на стаціонарному лікуванні в інфекційному відділенні у липні 2025 року.

У роботі використано клінічні, епідеміологічні, лабораторні, інструментальні та серологічні методи дослідження. Оцінювалися скарги пацієнта, анамнез захворювання, професійний та епідеміологічний анамнез, динаміка клінічних проявів і результати проведеного лікування.

Лабораторне обстеження включало: загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; аналіз сечі за Нечипоренком; біохімічні показники крові (креатинін, сечовина, електроліти, печінкові ферменти, С-реактивний білок, загальний білок, альбумін); коагулограму; бактеріологічні дослідження крові та сечі; серологічне обстеження на лептоспіроз; серологічне дослідження на хантавірусну інфекцію (визначення IgM та IgG до хантавірусу) у референс-лабораторії ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України».

Інструментальні методи включали:ультразвукове дослідження органів черевної порожнини; рентгенографію органів грудної клітки; електрокардіографію; комп’ютерну томографію головного мозку; консультації суміжних спеціалістів (невролога та офтальмолога).

Пацієнту проводилась комплексна терапія відповідно до тяжкості стану, яка включала дезінтоксикаційну, протизапальну, діуретичну, гемостатичну, антибактеріальну, гормональну та симптоматичну терапію з постійним моніторингом функції нирок, показників гемостазу та гемодинаміки.

Результати

Клінічний випадок Геморагічної лихоманки з нирковим синдромом (Хантавірусної інфекції)

Пацієнт Ш, 28років, поступив в інфекційний стаціонар 02.07.2025, по направленню

сімейного лікаря, з скаргами на загальну слабкість, головний біль, нудоту, блювання, підвищення температури тіла до 40 градусів, порушення зору, сухість у роті. З анамнеза : хворіє протягом 7 днів, захворів гостро з ознобу, підвищення Т тіла до 40,0 при прийомі жарознижуючих стан покращувався на короткий проміжок часу, через 3дні знизився діурез. Оглядався сімейним лікарем 01.06.25, до лікування призначено АБТ сорцеф 400мг/1раз/добу, стан не покращився, зберігалась Т до 40 і вище, з’явилась пастозність обличчя, гомілок, коньюнтивіт. З ДЗ: ГРВІ направлений в стаціонар. При поступленні оглянутий черговим лікарем, ДЗ: ГРВІ. Пілонефрит? Госпіталізований в Інфекційне відділення. Після огляду інфекціоністом, враховуючи дані епіданамнезу — працює на фермі, напередодні захворювання розгружав тюки з сіном, дані огляду: виражені явища інтоксикації, лихоманку, нирковий синдром, пастозність обличчя, кінцівок, явища коньюнктивіту фото 1 до лікування, попередній

ДЗ:Лептоспіроз?

Обстежений: (02.07.2025)Загальний аналіз крові гемоглобін - 170 г/л, еритроцити - 5,9

10^12/л, гематокрит - 48 %, тромбоцити — 37,0 10^9/л, лейкоцити - 14,9 10^9/л, ШОЕ - 2мм/год, паличкоядерні нейтрофіли - 20 %, сегментоядерні нейтрофіли - 57 %, еозинофіли - 1%, базофіли - 2 %, лімфоцити - 13 %, моноцити - 7 %. Загальний аналіз сечі Кількість - 50 мл, Прозорість - МУТ -, Питома вага - 1022 -, Реакція - КИС -, Білок - 1,75 г/л, Глюкоза - НВ ммоль/л, Ерітроцити – не змінені 2-3 -, Лейкоцити - 8-10 -, Епітелій плоский - 4-5 -, Циліндри - гіалінові 2-3-4, зерністи 1-2 -, Слиз - ++ -, Бактерії - ++++ (03.06.2025)Аналіз сечі за Нечипоренком - лейкоцити -666., еритроцити - 444 ,БІОХІМІЧНІ дослідження СМЛБілірубін загальний - 8,15 мкмоль/л, Аланінамінотрансфераза - 42,0 од/л, Аспартатамінотрансфераза - 61,1 од/л, Сечовина - 16,3 ммоль/л, Креатинін - 193,1 мкмоль/л, Загальний білок - 62,0 г/л, Альбумін - 32,0 г/л, С-реактивний білок - 137,4 мг/л, Сіркомукоїди - 15,2 S-H. Коагулограма СМЛ Протромбіновий час - 12,5 сек, % протромбіну за Квіком - 98,8 %, МНВ - 1,01 , Протромбіновий індекс - 100,8 %, АЧТЧ - 45,3 сек, Фібриноген плазми - 4,44 г/л. УЗД (03.07.2025)Гепатоспленомегалія.Хронічний холецистит.Хронічний панкреатит. Р-ОГК (02.07.2025) Легені без інфільтративних змін. ЕКГ (02.06.2025) без патології. Призначено АБТ цефепім в/в 1,0/2рази/добу, дезінтоксикаційна, протизапальна терапія. Стан залишався важким, Т тіла піднімалась до 39, зберігався головний біль, зниження діурезу, виражений набряковий синдром, почервоніння очей, сльозотечу, відчуття піску в очах та туману перед очима. (03.07.2025) Огляд офтальмолога: Гострий коньюктивіт. Хемоз коньюктиви  обох очей (фото). Призначене лікування.

(04.07.2025 )Оглянутий неврологом: в свідомості, контакт адекватний, при огляді плаче від вираженого головного болю. ЧН – очні щілини D=S, зіниці D=S, ністагм . Сухожильні рефлекси D=S, патологічні ступневі знаки - . В позі Ромберга – атаксія, координаторні проби – задовільно. Менінгеальних знаків немає. Чутливість збережена. Ургентно хворому проведено КТ головного мозку - патології не виявлено

Д-з: Інтоксикаційний синдром, цефалгія.

(04.07.2025)Загальний аналіз крові гемоглобін - 148 г/л, еритроцити - 5,1 10^12/л,

гематокрит - 42 %, тромбоцити - 55 10^9/л, лейкоцити - 30,8 10^9/л, ШОЕ - 10 мм/год,

метамієлоцити - 1 %, паличкоядерні нейтрофіли - 18 %, сегментоядерні нейтрофіли - 53 %, еозинофіли - 2 %, лімфоцити - 10 %, моноцити - 11 %, атипові мононуклеари - 5 %. Біохімічні дослідження: креатинін - 404,9 мкмоль/л, сечовина - 26,0 ммоль/л.

Загальний аналіз сечі Кількість - 50 мл, Прозорість - СЛ МУТ -, Питома вага - 1008 -,

Реакція - КИС -, Білок - 1,25 г/л, Глюкоза - НВ ммоль/л, Ерітроцити – не змінені 8-10-12 -,Лейкоцити - 12-15 -, Епітелій плоский - нирковий 1-1 -, Циліндри - гіалінові 0-1 -,Слиз - + -, (07.07.2025) Мікрофлора.сеча При дослідженні сечі патогенна та умовно патогенна мікрофлора не виділена (07.07.2025)Кишкова група - При дослідженні випорожнень збудників дизентерії сальмонельозу не виділено

(08.07.2025)

БІОХІМІЧНІ дослідження СМЛ Сечовина - 21,0 ммоль/л,

Креатинін - 318,5 мкмоль/л, Калій - 3,12 ммоль/л, Натрій - 134,6 ммоль/л,

Хлор - 102,6 ммоль/л, Загальний білок - 67,3 г/л, Альбумін - 34,9 г/л,

(09.07.2025)Загальний аналіз крові лейкоцити - 22,43 10^9/л, ШОЕ - 40 мм/год,

(12.07.2025) Мікрофлора.кров При дослідженні крові мікрофлора не виділена

(14.07.2025)БІОХІМІЧНІ дослідження:Сечовина - 8,0 ммоль/л, Креатинін - 130,4 мкмоль/л, (17.07.2025)Загальний аналіз крові гемоглобін - 141 г/л, еритроцити - 4,8 10^12/л, гематокрит - 40 %, тромбоцити - 354 10^9/л, лейкоцити - 16,5 10^9/л

Обстеження на лептоспіроз: 03.07.2025, 08.07.25, 11.07.2025, 17.0725 результат обстеження а/т до 12 серогруп лептоспір не виявлені..

Враховуючи нетиповий перебіг захворювання, взята кров на геморагічні лихоманки.

Проведено лікування: гормональна терапія з метою стабілізації мембран при використанні преднізолону, дексаметазону, гідрокортизону в терапевтичних дозах на масу тіла пацієнта, а також еуфілін 2,4% + фіз.розчин 200,0 5 мл 1 раз на день; анапірон 100 мл 1 раз на день; цефепім 1 гр 2 раз на день; леспенефрил 2 капсула 2 раз на день; берлітіон +фіз.розчин 200,0 600 мг 1 раз на день; торсид 4 мл 1 раз на день; етамзілат 4 мл 1 раз на день; аскорбінова кислота 10% 10 мл 1 раз на день; реосорбілакт 200 мл 1 раз на день; плазма свіжозаморожена А-І ігрупи 200 мл 1 раз на день; глюкоза 5% 400 мл 2 раз на день; рінгера розчин 400 мл 1 раз на день; фіз.розчин 0,9% 400 мл 2 раз на день; очні краплі наві інфла 1 крапля 6 раз на день; очні краплі цитомоксан 1 краплі 3 раз на день, 7 дн.; тетрациклінова очна мазь 3 раз на день; канефрон 2табл 3 рази на день; фуросемід 2 мл 1 раз на день; магнезія 25%+ фіз.розчин 200,0 5 мл 1 раз на день; ентеросгель 15 мл 1 раз на день; флуконазол 100 мг 2 раз на день; сантіжен 1 таблетка 2 раз на день, 10 дн.; 14.07.2025 амоксіцилін 500 мг 3 раз на день. Загальний стан в процесі лікування покращувався, з пʼятого дня температура тіла нормалізувалась, поступово зменьшувалась пастозність обличчя, явища коньюнктивіту фото 2, набряковий синдром, покращувались лабораторні показники, виписаний на 16 день в задовільному стані під подальший нагляд сімейного лікаря.

Заключний діагноз: Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом, викликана вірусом Ханта (IgM, IgG до хантавірусу позитивні).

Отримання позитивного результату аналізу на Хантавірусну інфекцію з референс лабораторії ДУ «ЦГЗ МОЗ»,

Дискусія та висновки 

Обговорення

Наведений клінічний випадок демонструє складність ранньої діагностики геморагічної лихоманки з нирковим синдромом (ГЛНС), викликаної хантавірусом, особливо в умовах недостатньої настороженості лікарів щодо даної патології в Україні. Захворювання на початкових етапах перебігало під маскою гострої респіраторної вірусної інфекції та лептоспірозу, що є типовим для хантавірусної інфекції через неспецифічність перших клінічних проявів.

Особливу увагу в даному випадку привертає наявність чіткого епідеміологічного анамнезу — контакт пацієнта з потенційно контамінованим пилом під час роботи із сіном на фермі. Відомо, що аерогенний шлях інфікування через інгаляцію аерозолю, який містить виділення інфікованих гризунів, є основним механізмом передачі хантавірусів «Старого Світу».

Клінічна картина відповідала класичному перебігу ГЛНС та включала: гарячку з вираженим інтоксикаційним синдромом;  гостре ураження нирок з олігурією; тромбоцитопенію; гемоконцентрацію; протеїнурію; набряковий синдром; ураження судинного ендотелію.

Важливою особливістю даного клінічного випадку була офтальмологічна симптоматика у вигляді кон’юнктивіту, хемозу кон’юнктиви, сльозотечі, порушення зору та відчуття «туману» перед очима. Подібні прояви описуються при хантавірусній інфекції та можуть бути пов’язані з генералізованим ураженням ендотелію судин і підвищенням капілярної проникності. Офтальмологічні прояви можуть бути додатковим діагностичним маркером ГЛНС, особливо при поєднанні з нирковим синдромом та гарячкою.

Динаміка лабораторних показників також відповідала тяжкому перебігу ГЛНС: прогресуюче підвищення рівнів креатиніну та сечовини, виражена тромбоцитопенія, лейкоцитоз із нейтрофільозом та протеїнурія. Відсутність бактеріального росту в посівах крові та сечі, а також негативні результати серологічних досліджень на лептоспіроз дозволили виключити бактеріальну етіологію захворювання.

Своєчасне призначення комплексної терапії, включаючи глюкокортикостероїди, дезінтоксикаційну терапію, корекцію водно-електролітного балансу, діуретики, гемостатичні препарати та підтримку функції нирок, сприяло позитивній клінічній динаміці та уникненню необхідності проведення гемодіалізу. Важливим є те, що антибактеріальна терапія не мала вирішального впливу на перебіг захворювання, що ще раз підтверджує вірусну природу патології.

Цей клінічний випадок підкреслює необхідність включення хантавірусної інфекції до диференційного діагнозу у пацієнтів із гарячкою, гострим ураженням нирок, тромбоцитопенією та епідеміологічними факторами ризику, особливо у працівників сільського господарства, фермерів та осіб, які контактують із гризунами або пилом зерносховищ і сінників.

Висновки

1. Хантавірусна інфекція, що викликає геморагічну лихоманку з нирковим синдромом, залишається недостатньо діагностованою патологією в Україні через поліморфізм клінічних проявів та схожість із іншими інфекційними захворюваннями.
2. Наявність гарячки, гострої ниркової недостатності, тромбоцитопенії, гемоконцентрації, протеїнурії та характерного епідеміологічного анамнезу повинна насторожувати лікаря щодо можливого хантавірусного захворювання.
3. Офтальмологічні прояви, зокрема кон’юнктивіт, хемоз, сльозотеча та порушення зору, можуть бути важливими додатковими клінічними ознаками ГЛНС.
4. Серологічне підтвердження хантавірусної інфекції є ключовим методом верифікації діагнозу та має проводитися у випадках незрозумілої гарячки з нирковим синдромом.
5. Раннє призначення патогенетичної та підтримуючої терапії дозволяє зменшити ризик розвитку тяжких ускладнень, включаючи прогресуючу ниркову недостатність та геморагічний синдром.
6. Представлений клінічний випадок демонструє успішний досвід діагностики та лікування ГЛНС в Україні та підкреслює необхідність підвищення настороженості лікарів щодо хантавірусної інфекції.